Año XIV, vol 11, N°1, octubre de 2003
Confiabilidad de la Hare Psychopathy Checklist - Revised en población psiquiátrico forense argentina
Jorge Oscar Folino1, Claudia Astorga2, Mabel Sifuentes3 Silvia Ranze4, Daniel Tenaglia5
Resumen
Introducción: La psicopatía es un constructo que ha logrado amplio desarrollo y utilización merced a la disponibilidad de la escala Hare Psychopathy Checklist-Revised que permite su mensura.
Objetivo: Evaluar la confiabilidad de versión argentina de la escala en población forense.
Método: tres evaluadores examinaron a 30 varones del ámbito forense de la Provincia de Buenos Aires, Argentina y realizaron puntuación independiente con la escala.
Resultados: la versión argentina de la escala demostró tener excelente confiabilidad entre evaluadores, excelente congruencia interna.
Palabras clave
Psicopatía. Población forense. Confiabilidad.
Abstract
Introduction: “Psychopathy” is a construct that has been widely developed and used thanks to the Hare Psychopathy Checklist Revised, which allows psychopathy to be measured.
Objective: To assess the reliability of the Argentine version of the scale in forensic population.
Method: 30 males in forensic setting of the Province of Buenos Aires, Argentina, were assessed by 3 raters who made independent ratings with the scale.
Results: The Argentine version of the scale has shown to have excellent interrater’s reliability as well as excellent internal consistency.
Introducción
El concepto de psicopatía es el resultado de la confluencia de varias ideas de las tradiciones psiquiátricas francesas, alemanas y anglo-americanas(14). Las características centrales que han tenido mayor difusión son las expuestas por Schneider(20) y Cleckley(2). El concepto ha tenido, en su evolución histórica, variaciones en sus connotaciones y dificultades en la operacionalización. En la última década, la psicopatía ha despertado gran interés merced a que se lograron importantes progresos en la operacionalización del concepto y en la medición del fenómeno a través de la escala Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)(10). La psicopatía es un tema de trascendencia social porque es influyente en las conductas delictivas en general; en ese sentido, la posibilidad de su mensura por medio de la escala resultó sumamente útil en la evaluación del riesgo de futura violencia(11, 13, 19, 21).
La PCL-R es una escala para la evaluación de psicopatía en población forense(10). Abarca conductas y rasgos de personalidad comprendidos en la amplia concepción clínica de psicopatía que se evalúan con 20 ítem cuya puntuación es 0 (cuando las características descriptas por el ítem no son aplicables al sujeto), 1 (cuando las características coinciden en algunos aspectos) y 2 (cuando el ítem es definitivamente aplicable al sujeto). La escala discrimina dos factores, reflejando, uno de ellos, los rasgos de personalidad ampliamente considerados descriptivos del síndrome (Factor 1) y otro que refleja las conductas socialmente desviadas (Factor 2). Los ítem del Factor 1 son los numerados 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8 y 16, y los del Factor 2 son los 3, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 18 y 19; los ítem 11, 17 y 20 se consideran sólo para la puntuación total.
La obtención de los datos se realiza con entrevista clínica semiestructurada y con fuentes colaterales de información. La puntuación total varía entre 0 y 40, reflejando el grado en que el evaluado coincide con el prototipo del psicópata; el autor propone un puntaje de 30 o más para aplicar el diagnóstico de psicopatía.
La versión original de la PCL-R fue desarrollada con estudios en poblaciones forenses de varones de habla inglesa y francesa(10). Posteriormente se evaluaron sus propiedades psicométricas en otros países(6, 16, 17). El presente estudio tiene como objetivo evaluar la confiabilidad de la versión traducida al español por los dos primeros autores. La traducción de la escala se ha realizado a los efectos de investigación y aún no ha sido publicada; forma parte de un proyecto más amplio de investigación sobre factores de riesgo de violencia que se desarrolla desde el Programa de Evaluación de Riesgos de Liberados de la Procuración General de la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires y la Maestría en Psiquiatría Forense del Departamento de Graduados de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata con la colaboración de profesionales del Servicio Penitenciario Bonaerense y personal de otras unidades académicas. La generalizabilidad de la estructura dimensional en población forense local también se está investigando como parte de ese proyecto.
Método
Diseño: El estudio se diseñó para examinar la concordancia entre evaluadores utilizando la versión argentina de la PCL-R y consistió en el examen de treinta casos por tres evaluadores que puntuaron independientemente, con rotación de entrevistador.
El lugar: los casos fueron evaluados en dependencias del Servicio Penitenciario Bonaerense, mientras se realizaban evaluaciones rutinarias por orden judicial. A los peritos del Poder Judicial de la Provincia de Buenos Aires y a los profesionales del Servicio Penitenciario Bonaerense se les requiere judicialmente que hagan estudios periciales que se cumplen con entrevistas, entre otros procedimientos, en dependencias de una u otra institución. Asimismo, los profesionales del Servicio Penitenciario tienen el mandato de la asistencia terapéutica.
La muestra: la muestra fue conformada con 30 varones seleccionados por conveniencia y con el requisito de cumplir con los siguientes criterios de inclusión:
a) Se consideraron aptos para la inclusión a aquellos sujetos varones que se mostraron predispuestos a participar de la entrevista. Si bien las evaluaciones se realizan por órden judicial como parte de los estudios y tratamientos rutinarios, dadas las características del constructo resulta importante contar con la predisposición favorable del entrevistado hacia la comunicación, independientemente que ésta sea confiable o no.
b) Los sujetos debían estar libres de sintomatología psicótico productiva y de retraso mental en grado tal que pudiera impedir una comunicación eficaz.
La obtención de información: Se le dio prioridad a la obtención simultánea de la información por lo que las evaluaciones fueron realizadas en su mayoría por tres evaluadores participantes de la entrevista. Habida cuenta que, debido a que diversas dificultades laborales resultaron obstáculo severo para lograr la reunión de tres evaluadores en todos los casos y que esto dilataba el estudio, en cinco casos la evaluación de dos entrevistadores presentes se completó por un tercer evaluador mediante grabación de audio y en un caso, la evaluación de un entrevistador presente se completó con dos evaluadores por audio. Cabe destacar que la puntuación de la PCL-R sin entrevistar directamente al sujeto, incluso, utilizando solamente las historias clínicas fue considerada confiable en estudios previos(6, 16). Además de la información obtenida de las entrevistas, los evaluadores contaron con información de la Historia Clínica y de los expedientes que suelen tener registro de los antecedentes delictivos y estudios periciales previos, tanto de psiquiatras, como de psicólogos y de asistentes sociales. El período de entrevistas se extendió desde principios de 2002 hasta junio de 2003. Los evaluadores fueron profesionales con amplia experiencia psiquiátrico forense.
El instrumento: las secciones de ítem y criterios de puntaje PCL-R fueron traducidas al español teniendo en cuenta locuciones, hábitos y costumbres argentinas. Se realizaron talleres entre los investigadores para la revisión de la versión argentina de la PCL-R. Se arribó a un consenso en la elaboración de una entrevista semiestructurada que permitiera tanto obtener datos espontáneos como datos específicos sobre cada área de interés.
Otras variables: Los investigadores obtuvieron de los registros de los profesionales asistenciales, que estaban ciegos respectos al resultado de la evaluación con la escala, el diagnóstico psiquiátrico según los criterios del DSM IV(1).
Las estadísticas: Los estadísticos se realizaron con SPSS(24). Dependiendo del tipo de estadístico se utilizaron los puntajes independientes de los tres evaluadores o los puntajes de evaluador 1, cuyo promedio para el total y para cada factor tuvo un valor intermedio (Tabla 1).
Resultados
Descripción de la muestra: La población estudiada tuvo un promedio de edad de 36,25 años (DT 13.54), con un mínimo de 19 y un máximo de 74 años. Las puntuaciones promedio para los tres evaluadores se exponen en Tabla 1.
Tabla 1. Puntajes promedios por evaluador (N:30)
Factor 1
Factor 2
Factor 3
Evaluador 1
10,07
9,51
21,40
Evaluador 2
10,30
9,71
21,77
Evaluador 3
10
9,61
21,37
Confiabilidad entre evaluadores: La confiabilidad entre evaluadores para la PCL-R total y para los puntajes de los factores y para los puntajes individuales de cada ítem, se estimó con el coeficiente de correlación interno -CCI- 22. Este coeficiente expresa la confiabilidad del puntaje de un evaluador generalizado a la población de evaluadores representada por aquel. En otras palabras, CCI estima la equivalencia de medidas repetidas hechas sobre el mismo sujeto. Las categorías siguientes son las que suelen utilizarse para evaluar la confiabilidad observada 4: valor mayor o igual que 0,75 = excelente; valor entre 0,40 y 0,74 = aceptable a buena; valor menor a 0,40 = pobre. Con el uso de ANOVA de dos vías es posible medir cuánto de la variancia total en los puntajes observados es resultado de la variación entre sujetos, de la variación entre evaluadores y del azar. El modelo de efectos aleatorios es apropiado cuando los evaluadores son una muestra aleatoria de la población de los posibles evaluadores que utilizarán luego el instrumento.
El valor del coeficiente de correlación interno singular para el puntaje total de la PCL-R fue 0,92, para el Factor 1 fue 0,89 y para el Factor 2, fue 0,92; los tres puntajes se incluyen en la categoría de excelente.
A nivel de los ítem individuales de la PCL-R, en general, el CCI fue bueno a excelente (mediana = 0,79; rango 0,56 a 1). La tabla 2 detalla el coeficiente para todos los ítem. El valor más alto fue obtenido para los ítem 17 y 20. Dos ítem tuvieron coeficientes menores que 0,60. La confiabilidad de los ítem del Factor 1 tiende a ser un poco menor que la de los ítem del Factor 2 (Mediana de CCI para Factor 1 = 0,74) y para Factor 2 = 0,80).
Tabla 2. Frecuencia de puntajes, estadísticos descriptivos, correlación ítem total corregida y confiabilidad entre evaluadores (CCI) para los ítem individuales
Ítem
Valores
0
1
2
Omitidos
Media
Desv. típ.
Ítem-totalr
CCI
PCL1
Seducción superficial
9
13
8
0
0,97
0,76
0,190
0,80
PCL2
Autovaloración grandiosa
6
13
11
0
1,17
0,75
0,406
0,83
PCL3
Necesidad de estímulos/tend. al aburrimiento
10
12
8
0
0,93
0,78
0,696
0,56
PCL4
Tendencia a mentir/engañar
5
13
12
0
1,23
0,73
0,372
0,72
PCL5
Estafador/Manipulador
10
13
7
0
0,90
0,76
0,607
0,76
PCL6
Ausencia de remordimiento/culpa
3
9
18
0
1,50
0,68
0,559
0,69
PCL7
Superficialidad afectiva
3
12
15
0
1,40
0,67
0,282
0,59
PCL8
Desconsideración/indiferencia
4
12
14
0
1,33
0,71
0,654
0,71
PCL9
Vividor
16
9
5
0
0,63
0,76
0,612
0,77
PCL10
Inadecuado control del comportamiento
4
10
16
0
1,40
0,72
0,562
0,66
PCL11
Promiscuidad sexual
12
9
9
0
0,90
0,84
0,568
0,84
PCL12
Problemas de conducta a edad temprana
10
9
11
0
1,03
0,85
0,488
0,88
PCL13
Carencia de objetivos realistas a largo plazo
5
10
15
0
1,33
0,76
0,567
0,80
PCL14
Impulsividad
5
15
10
0
1,17
0,70
0,623
0,61
PCL15
Irresponsabilidad
1
10
19
0
1,60
0,56
0,619
0,80
PCL16
Transferencia de culpa/responsabilidad
2
10
18
0
1,53
0,63
0,273
0,77
PCL17
Numerosas relaciones de pareja breves
21
6
3
0
0,40
0,67
0,011
1
PCL18
Delincuencia juvenil
20
7
3
0
0,43
0,68
0,552
0,98
PCL19
Fracaso en liberación condicional o fuga
12
6
10
2
0,93
0,90
0,697
0,98
PCL20
Versatilidad criminal
19
7
4
0
0,50
0,73
0,778
1
Nota: Frecuencias, medias y desviaciones típicas y correlaciones están basadas en la puntuación de evaluador 1, cuya media de puntuación total y de factores fue intermedia para los tres evaluadores. Debido a omisión del ítem en dos casos, el CCI para el ítem 19 se calculó para n = 28. El valor singular de CCI fue calculado con modelo de efectos aleatorios de dos factores. Para la correlación ítem – total, los dos valores omitidos en el ítem 19 fueron reemplazados por 1.
Considerando el puntaje de corte propuesto por Hare10de 30 o más para el diagnóstico categórico de psicopatía, se pudo arribar a ese diagnóstico en el 20 % de los casos, mientras que, considerando los criterios del DSM IV 1, el diagnóstico de Trastorno Antisocial de Personalidad se alcanzó en el 63 % de los casos. Este tipo de diferencias están dadas porque el criterio de la PCL-R es más restrictivo, lo que ha sido documentado en diversos estudios de diferentes países. 5,8,25.La concordancia entre los diagnóstico categóricos con la PCL-R se evaluó utilizando el estadístico kappa de Cohen3. Este estadístico indica la concordancia entre evaluadores corregida por la concordancia por azar y está considerado el indicador estándar de concordancia diagnóstica para datos categóricos23. La comparación de los diagnósticos categóricos entre los tres evaluadores mostró muy buena concordancia, promedio ponderado de kappa de Cohen = 0,90. Más aún, en 28 de los 30 casos (93 %), los evaluadores concordaron en la presencia o ausencia de psicopatía (PCL-R total de 30 o más) y en el 87 % de los casos no hubo una diferencia mayor a 5 puntos entre los puntajes de alguno de los tres evaluadores.
Congruencia interna: La congruencia interna se examinó en la muestra de los 30 varones utilizando el coeficiente alfa de Cronbach y se encontró que fue alta, alfa = 0,86; el factor 1 tuvo un valor alfa de 0,83 y el factor 2 de 0,86; estos valores son similares a los obtenidos con la muestra de normatización original10. Para suministrar un análisis más refinado de la consistencia interna, se examinaron también las correlaciones ítem - total corregidas para cada ítem (Tabla 2). Exceptuando los ítem 1,7, 16 y 17, los restantes ítem tuvieron una correlación igual o mayor que 0,35, indicando que contribuyen significativamente con la puntuación total de la PCL-R. Trece de los 20 ítem tuvieron correlaciones ítem - total de 0,50 o más. La correlación mayor fue encontrada con los ítem 3 (r = 0,696), 19 (r = 0,697) y 20 (r = 0,778).
La media de las correlaciones inter ítem fue 0,23, resultado que está arriba del valor de 0,20 que es el umbral recomendado para considerar que una escala es homogénea7.
Discusión
Los hallazgos suministran evidencia inicial útil para la evaluación de la confiabilidad de la versión argentina de la PCL-R. En este estudio, la confiabilidad entre evaluadores para los ítem individuales de la escala ha sido entre buena y excelente. La medida singular del CCI para el puntaje total fue 0,92, para el Factor 1 fue 0,89 y para el Factor 2, fue 0,92; los tres puntajes se incluyen en la categoría de excelente. Los altos niveles de confiabilidad encontrados son congruentes con investigaciones en otros medios: Hare10 evaluó la confiabilidad utilizando un diseño de dos entrevistadores simultáneos o con un segundo evaluador a través de video y encontró, para las muestras parciales, que los coeficientes para la puntuación total tuvieron un rango entre 0,78 y 0,94 (M = 0,86). Además, Moltó y col. 7,17, utilizando un diseño de entrevistadores simultáneos en una muestra de 49 convictos adultos, encontró coeficientes entre 0,87 y 0,96 para evaluación singular utilizando un modelo de efectos aleatorios de una vía. Hildebrand y col.15 dispusieron de tres evaluadores independientes por caso, lo que constituye una manera muy minuciosa de examinar la confiabilidad entre evaluadores, y encontraron también alta confiabilidad con coeficiente para la medida singular del CCI para el puntaje total igual a 0,88; para el Factor 1, igual a 0,76 y para el Factor 2, igual a 0,83. También Pham18 encontró altamente confiable la versión en francés en población forense de Bélgica.
Los diagnósticos categóricos de psicopatía con la PCL-R fueron también confiables (k media ponderada = 0,90 para la comparación simultánea de tres evaluadores). Ante un acuerdo tan excelente, corresponde exponer que los evaluadores tenían todos amplia experiencia clínica con población forense. De todas maneras, previo estudio con evaluadores de diferentes grados de experiencia no mostró efecto de evaluador15.
La versión argentina de la Hare PCL-R tiene excelente congruencia interna (alfa de Crombach = 0,86 para la puntuación total). Este valor es comparable con aquellos obtenidos en la muestras de normatización10.Asimismo, en el presente estudio se encontraron adecuadas correlaciones ítem - total. Excepto para los ítem 1, 7, 16 y 17, las correlaciones ítem total corregidas fueron igual o mayores que 0,35, indicando que todas ellas contribuyen significativamente con la puntuación total. Tanto la congruencia interna como las correlaciones ítem - total fueron bastante similares a las halladas por otras investigadores, por ejemplo Hare y col. (alfa de Crombach = 0,88; media de las correlaciones inter ítem = 0,27) 9 y Moltó y col. (alfa de Crombach = 0,85; media de correlacion inter ítem = 0,22) 17.
Desde un punto de vista cualitativo, los evaluadores detectaron que determinados síntomas que pueden ser parte tanto de la psicopatía como de otros trastornos (superficialidad afectiva, impulsividad, etcétera) pueden predisponer a sesgos interpretativos o de tipo halo. El evaluador, que en su percepción global del caso, interpreta que el síntoma es debido a, por ejemplo, un trastorno orgánico cerebral, puede tener la tendencia a subvalorar el ítem. El seguimiento cuidadoso de las instrucciones y la valoración del ítem en su correspondencia con lo identificado, independientemente de la etiología, colaboran para evitar el sesgo.
En síntesis, los hallazgos del presente estudio permiten concluir que la versión argentina de la PCL-R es un instrumento confiable para el uso con población psiquiátrico forense local. Asimismo, que es confiable en grado equivalente a como las versiones mencionadas en las referencias lo son en sus respectivos países.
Con este estudio se abre una amplia heurística, destacándose la necesidad de obtener datos normativos y estudios de validación para completar el examen del estado científico del instrumento. Esos estudios se están realizando y serán informados a la brevedad.
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Notas al pie:
1 Prof. Adjunto de Psiquiatría. Director de la Maestría en Psiquiatría Forense, U.N.L.P. Perito de la Procuración General de la Suprema Corte de Justicia de la provincia de Buenos Aires. Correo: Calle 50 Nº 891, 3er. Piso. CP 1900- La Plata, Argentina. E-mail: programaerl@mpf.pjba.gov.ar
‘ Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Sub directora de la Carrera de Especialización en Psiquiatría y Psicología Médica U.N.L.P. Psiquiatra del Servicio Penitenciario Bonaerense.
3 Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Psiquiatra del Servicio Penitenciario Bonaerense.
4 Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Psiquiatra del Servicio Penitenciario Bonaerense.
5 Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Perito del Poder Judicial de la provincia de Buenos Aires.
Los autores agradecen a María Julia Raverta por su colaboración en la tarea de traducción
