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DOCENCIA - FORMACIÓN
APLICACIÓN DE UN MODELO TEÓRICO DE ENFERMERÍA EN
LA INTERVENCIÓN DE LAS MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA
DOMÉSTICA
APLICATION OF A THEORETICAL MODEL OF NURSING IN THE INTERVENTION WITH
WOMEN, VICTIMS OF DOMESTIC VIOLENCE
*Reyes Cerda, JAF., **Zepeda González, MI.
*Alumno Programa Magíster en Enfermería. **Docente Asesora. Departamento de Enfermería. Escuela de
Graduados. Universidad de Concepción. Chile.
Palabras clave: Modelo Teórico, Violencia Doméstica, Intervención de Enfermería.
Key words: Theoretical Model, Domestic Violence, Nursing Intervention
RESUMEN
El objetivo del artículo es contribuir a la disciplina de enfermería, proponiendo un modelo teórico de
enfermería que sustente la intervención en mujeres víctimas de violencia doméstica. Se seleccionó el
Modelo del Sistema Conductual de Dorothy Johnson por sus ventajas prácticas, relación con la
temática y la realidad de la violencia doméstica. Se analiza brevemente el modelo y se realiza una
aplicación en los subsistemas propuestos por Johnson y su alteración en la mujer y familia que vive
esta problemática. Finalmente, se agregan algunos elementos al modelo original de Johnson para
graficar más claramente la intervención de enfermería.
ABSTRACT
The aim of this article is to contribute to the discipline of nursing, proposing a theoretical model of
nursing that supports the intervention with women, victims of domestic violence. The Model of
Dorothy Johnson's Behavioral System was selected due to practical advantages, relation to the
subject matter and domestic violence reality. The model was analyzed briefly and an application was
carried out in the subsystems proposed by Johnson and the alteration in women and family that
experience this problem. Finally, some elements were added to the original model of Johnson in order
to exemplify clearer the nursing intervention.
INTRODUCCIÓN
La violencia infligida a la mujer por parte de la pareja se ha transformado en un grave
problema de salud pública en nuestro país y en el mundo entero.
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Entre los hallazgos internacionales, destaca un estudio realizado por la OMS que concluyó
que entre el 15 y 71% de las mujeres que había tenido pareja alguna vez, había sido víctima
de violencia física o sexual o ambas, a lo largo de su vida, por parte de su pareja. (OMS,
2005).
En Chile, datos aportados por el Servicio Nacional de la Mujer, SERNAM, indican que “casi
la mitad de las mujeres reconoce haber sufrido episodios de violencia durante su vida, el
90% de los casos ha sido ejercida por sus parejas o ex parejas, y, cada semana al menos
una mujer es asesinada por su pareja o ex pareja”.
La máxima expresión de la violencia contra la mujer es el femicidio, donde gran parte de los
victimarios mantuvieron una relación de pareja con la víctima. Los casos de femicidio arrojan
cifras alarmantes en todo el mundo. Sólo en nuestro país se reportaron 62 casos durante el
pasado año 2007 (SERNAM, 2008).
En cuanto a sus consecuencias, “los costos de la violencia contra la mujer, fuera de los
costos humanos, van más allá de la disminución de la producción económica y la reducción
de la formación de capital humano, también comprenden los costos conexos a la
inestabilidad política y social mediante la transmisión intergeneracional de la violencia, así
como los fondos necesarios para los programas a favor de las víctimas/sobrevivientes de
violencia”. (ONU, 2006)
Cuando analizamos la problemática de la violencia intrafamiliar, sus políticas y estrategias
de afrontamiento, encontramos que tradicionalmente el sustento teórico proviene de las
ciencias psicológicas y sociológicas. Ejemplo de ello es el aporte de la teoría ecológica,
principalmente empleada para el estudio y manejo de este problema.
Consideremos que a lo largo de todo el proceso terapéutico de la violencia intrafamiliar, la
enfermera o enfermero tienen un rol muy activo, y gracias a su formación integral es uno de
los profesionales con mejores competencias para abordar este problema de salud pública,
particularmente en la atención primaria.
La disciplina de enfermería ha contribuido enormemente al desarrollo teórico de la asistencia
de salud y diversas teorías de enfermería se ven aplicadas hoy en la atención de salud, por
lo que está llamada a tener una participación más activa en el afrontamiento de la violencia
intrafamiliar. En este contexto, surge la siguiente interrogante: ¿Cuál es el aporte teórico que
la enfermería puede ofrecer para formular lineamientos teóricos que permitan a la mujer
víctima de violencia intrafamiliar abordar la problemática de una manera integral?
Numerosos son los modelos y teorías de enfermería que han surgido a partir de los aportes
de Florence Nigthingale, abarcando muchas áreas que van desde lo clínico hasta lo
comunitario, o que analizan las relaciones entre el individuo sano o enfermo con su familia y
entorno, es decir, en forma integral. De entre ellas, el Modelo del Sistema Conductual de
Dorothy Johnson podría aplicarse exitosamente para orientar la atención de salud y explicar
las relaciones involucradas en el proceso de la violencia intrafamiliar.
EL MODELO DEL SISTEMA CONDUCTUAL DE DOROTHY JOHNSON
El modelo Dorothy Johnson considera al ser humano como un sistema conductual
compuesto por siete subsistemas interactivos e integrales. Cada subsistema tiene objetivos
estructurales tales como: meta, predisposición a actuar, centro de la acción y conducta; y
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funcionales: protección de las influencias dañinas, nutrición y estimulación para aumentar el
desarrollo y prevenir el estancamiento.
Robechy et al. (2004) plantean que el modelo es “fácilmente adaptable a los pacientes
psiquiátricos en los cuales su problema de salud se basa específicamente en una alteración
conductual y la enfermera actúa como regulador externo de los sistemas mientras que el
médico trata la parte fisiológica y medicamentosa de la enfermedad.
En un sentido más amplio, en la violencia intrafamiliar también se observan problemas
conductuales, tanto en la víctima como en el agresor y la enfermera o enfermero juegan un
papel muy importante en la restauración de la salud y en enseñar nuevas y mejores formas
de afrontar la realidad.
Dorothy Johnson define sistema como un todo que funciona como un conjunto en virtud de
la interdependencia de sus partes. El sistema actúa para mantener un equilibrio entre sus
partes mediante ajustes y adaptaciones a las fuerzas que actúan sobre ellas.
De este modo, el ser humano puede ser entendido a su vez como un sistema conductual
que para ella abarca diferentes modos conductuales pautados, repetitivos y determinados
(Marriner, 2007). El hombre como sistema conductual trata de alcanzar un equilibrio a través
de ajustes y adaptaciones que consigue hasta cierto punto, para actuar de una forma eficaz
y eficiente.
Johnson plantea que cada subsistema es un mini sistema, con una meta y una función
particular, propia y que se puede mantener siempre y cuando no se interrumpa su relación
con los demás subsistemas y el entorno. Es aquí donde podemos analizar la influencia de la
violencia intrafamiliar en el sistema conductual. Si bien la alteración de solo uno de los
subsistemas puede afectar al sistema completo, el ciclo de la violencia afecta generalmente
a todos los subsistemas en forma directa, en distinta medida pero a todos finalmente, como
se analizará mas adelante.
Dentro de su modelo, Johnson plantea que el sistema conductual del individuo se encuentra
en equilibrio, que define como un estado de reposo estable, aunque más o menos
transitorio, en el que el individuo se encuentra en armonía consigo mismo y con su entorno;
implica que las fuerzas biológicas y psicológicas estén en equilibrio entre sí y con las fuerzas
sociales que se le afrontan. El equilibrio del sistema conductual se ve constantemente
enfrentado a factores estresantes positivos y negativos que provienen tanto del interior como
del exterior del organismo, produciendo tensión y un cierto grado de inestabilidad. Para
Johnson es un estado de presión o esfuerzo contemplándose como el producto final de la
interrupción del equilibrio; la tensión puede ser constructiva cuando se da una adaptación al
cambio o destructiva cuando se produce un uso ineficaz de la energía que impide la
adaptación y causa un posible daño estructural.
El individuo entonces asumirá diversas conductas según su grado de adaptación y
flexibilidad a estos. Las conductas se entienden como una consecuencia de estructuras
orgánicas y de los procesos, que se coordinan y articulan a través de las respuestas a
cambios en la estimulación sensorial en este caso se debe analizar cómo la conducta se ve
afectada por la presencia real o supuesta de otros seres sociales que lo llevarán a
permanecer en la tensión, lograr la recuperación de la salud o a mantenerse en un estado de
enfermedad. El modelo de Johnson se basa en que la enfermería está designada a ayudar a
las personas a prevenir o recuperarse de una enfermedad o una lesión, una de las ideas
centrales del pensamiento de Florence Nightingale. En estas palabras vemos reflejados
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algunos conceptos incluidos en las estrategias de intervención de VIF. Al hablar de “ayudar”
se hace alusión a la idea contraria del modelo paternalista: el protagonismo del individuo en
su proceso de recuperación de la salud. De esta forma, la enfermera se transforma en un
elemento de apoyo que busca ayudarle a desarrollar capacidades para afrontar sus
problemas de la mejor manera posible. Por otra parte, si analizamos que esta ayuda busca
la prevención o la recuperación, podemos relacionarlo con el modelo de prevención y
promoción vigente desde la última reforma de salud. El aporte que realiza enfermería en el
área clínica también es muy relevante y lo encontramos en aspectos diversos como
campañas de promoción en la comunidad o en establecimientos educacionales, la primera
acogida en un CESFAM, el cuidado que ofrece a una mujer maltratada durante su
hospitalización o en los talleres de rehabilitación en un programa de salud mental.
Como pudimos ver anteriormente, la enfermería tiene un rol muy activo en la relación de
ayuda a la persona que ha sufrido VIF, entregando el cuidado a diferentes niveles y, como
veremos más adelante, el modelo de Dorothy Johnson se adapta muy bien a los
requerimientos teóricos de la intervención en VIF.
En su modelo, Jonson considera al ser humano como un sistema conductual, compuesto por
siete subsistemas interactivos e integrales.
A continuación se presenta el Modelo del Sistema Conductual de Dorothy Johnson y luego
analizaremos cada uno de sus componentes y cómo este puede aplicarse a la intervención
en Violencia Intrafamiliar.
…
Proceso de cambio de salud
Entorno dinámico
Elementos estresantes
Externos (+) o (-)
Ingestión/eliminación
Tolerancia del estrés
Flexibilidad
Elementos estresantes
Internos (+) o (-)
Aprendizaje
Experiencia
Maduración
Otros factores cambiantes
(biológico, psicológico, sociológico)
Acción enfermera
Cuidado
Protección
Estimulación
Realización
Sistema conductual (paciente)
Afiliación
Agresión Sexo
Dependencia
Tensión
Salud o
Enfermedad
Estructura
Impulso
Servicio, Opción
Conducta
Dinámica
Equilibrio
(objetivo)
Indicio
Sistema conductual activo dinámico
(persona, grupo, familia)
Subsistemas
…
…………………………………
…
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SUBSISTEMAS DEL MODELO DE JOHNSON
SUBSISTEMA DE DEPENDENCIA
Promueve una conducta de ayuda que también requiere un cuidado. Sus consecuencias son
la aprobación, la atención o reconocimiento y la ayuda física. La conducta de dependencia
puede ir de la dependencia absoluta de los demás a un grado mayor de dependencia de la
identidad. Para la supervivencia de los grupos sociales resulta imprescindible cierto grado de
interdependencia (Marriner, 2007).
Los hombres que infligen maltratos psíquicos a sus parejas también registran un porcentaje
más elevado de comportamiento dominante que los hombres que no lo hacen.
El porcentaje de mujeres que declararon haber sufrido uno o más de estos comportamientos
variaba entre un 21% en Japón y casi un 90% en la República Unida de Tanzanía. Esta
situación sugiere que existen numerosas diferencias en cuanto al grado en el que dicho
comportamiento se considera aceptable (normativo) en las diferentes culturas. (OMS, 2005).
Con su comportamiento dominante, el agresor va inhibiendo la personalidad y la autoestima
de la mujer hasta el punto de volverla casi completamente dependiente de él y privándola del
contacto con otras personas, por lo que se le hace más difícil abandonarlo. A la vez la mujer
va experimentando sentimientos de rabia y desprecio por su propia persona y perdiendo sus
motivaciones para vivir, aislándose aún más de quienes pudieren prestarle ayuda.
Generalmente tiene pocas redes de apoyo, es reacia a contar su problema, desconoce la
existencia de redes formales o no sabe acercarse a ellas y, sobre todo, cuando busca
ayuda, puede verse enfrentada a la victimización secundaria.
El rol de la enfermería en este sentido estaría relacionado a lograr una mayor dependencia
de uno mismo, es decir desarrollar capacidades de afrontamiento. Particular importancia
tiene la pesquisa precoz de los casos identificando oportunamente la sintomatología
sugerente de situación de maltrato o implementar el tamizaje en la consulta de atención
primaria.
SUBSISTEMA DE INGESTIÓN
Los subsistemas de ingestión y de eliminación no deben considerarse como los mecanismos
de entrada y de salida del sistema. Todos los sistemas poseen mecanismos de entrada y de
salida independientes. (Marriner, 2007)
El subsistema de ingestión trata sobre cuándo, cómo, qué, cuánto y en qué condiciones
comemos. Sirve a la función más amplia de satisfacción del apetito. Esta conducta está
relacionada con consideraciones sociales, psicológicas y biológicas. (Marriner, 2007)
Aquí podemos analizar los distintos trastornos alimentarios que pueden originarse como
consecuencia del estrés psicológico al que es sometida la víctima de VIF, tanto alteraciones
por déficit como por exceso.
Un estudio español señala entre las consecuencias psicológicas y de conducta la anorexia,
bulimia y el abuso de drogas, alcohol o tabaco (Blanco et al, 2004). El desequilibrio de este
sistema a la vez puede derivar en alteraciones fisiopatológicas que empeoren aún más la
salud de la mujer.
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SUBSISTEMA DE ELIMINACIÓN
Trata sobre cuándo, cómo y en qué condiciones eliminamos (Marriner, 2007). En los
aspectos biológicos de este subsistema influyen factores sociales y fisiológicos hasta el
punto que pueden entrar en conflicto con él. (Robechi et al, 2004).
El estrés continuo al que es sometida la víctima de VIF puede desencadenar alteraciones
psicosomáticas relacionadas con la eliminación tanto vesical como intestinal. Podemos
observar frecuentes casos de colon irritable, estreñimiento, diarrea o enuresis en el caso de
algunos niños, además de infecciones del tracto urinario. Los síntomas abdominales
crónicos representan en su conjunto uno de los principales indicadores de situación de
violencia, principalmente en los menores de edad.
En la mayoría de las ocasiones, los profesionales de salud no detectan que el origen de los
síntomas o signos reside en la situación de violencia a la que están sometidas las pacientes.
Existen barreras psicológicas y culturales que dificultan que las mujeres hablen del tema, y
falta formación y tiempo en dichos profesionales (Blanco et al, 2004).
SUBSISTEMA SEXUAL
Tiene una doble función: la procreación y el placer. Este subsistema incluye el cortejo y el
apareamiento, pero no se limita a ellos. La respuesta de este sistema empieza con el
desarrollo de la identidad del rol de género e incluye una amplia gama de conductas de rol
sexual (Marriner, 2007).
Entre las formas de violencia contra la mujer en la familia que se detectan corrientemente
figuran las siguientes: los golpes y otras formas de violencia dentro de la pareja, en particular
la violación en el matrimonio; la violencia sexual; la violencia relacionada con la dote; el
infanticidio femenino; el abuso sexual de las niñas en el hogar; la ablación o mutilación
genital femenina y otras prácticas tradicionales nocivas para las mujeres; el matrimonio
precoz; el matrimonio forzado; la violencia no proveniente de la pareja; la violencia cometida
contra las trabajadoras domésticas, y otras formas de explotación. (OMS, 2006)
Podemos observar diferentes problemas que van desde las disfunciones sexuales hasta la
violación marital o la prostitución forzada. Los episodios de violencia sexual pueden significar
embarazos no planificados que representan un problema más que debe soportar la mujer
agredida. En el caso de las niñas agredidas, esto podría significar también un trastorno de la
identidad de género. La proporción de mujeres que habían sido coaccionadas a tener
relaciones sexuales oscilaba entre el 4% en Serbia y Montenegro y el 46% en los entornos
provinciales de Bangladesh y Etiopía. (OMS, 2005)
El mismo estudio informa además de trastornos ginecológicos, la enfermedad pélvica
inflamatoria, las infecciones de transmisión sexual, en particular el VIH y los malos
resultados obstétricos. Otras de las consecuencias ginecológicas son las hemorragias o
infecciones vaginales, los dolores pélvicos crónicos y las infecciones de las vías urinarias”.
(OMS, 2005).
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SUBSISTEMA DE AGRESIÓN/PROTECCIÓN
Consiste en proteger y conservar y proviene de una intención primaria de dañar a los demás
(Robechy et al, 2004). La sociedad exige que se limiten los modos de autoprotección y que
se respeta y se proteja a las personas y sus propiedades (Marriner, 2007).
Pese a los casos de violencia cruzada, es más habitual la violencia unidireccional. En tales
casos, la víctima ve inhibidas sus respuestas de defensa frente a la agresividad de su
pareja, quien por su parte tiene poco control social pues generalmente estas situaciones
ocurren en el anonimato y quienes conocen la situación de violencia tienden a no intervenir
en un problema que culturalmente se considera personal. Lo que es más lamentable es que
muchas mujeres viven en un entorno cultural en que la violencia es percibida como algo
natural y muchas veces ellas mismas justifican los episodios de violencia.
Los bajos índices de persecución penal por parte del estado en casos de violencia
doméstica traen como consecuencia el miedo de las mujeres a la estigmatización o incluso
el temor de perder los derechos económicos y sociales de los que gozan a través de sus
parejas. Esto ilustra la negación de los derechos de la mujer ante la ley y refuerza su inferior
status social (ONU, 2007).
El estudio multipaís de de la OMS señala que en todos los entornos examinados, el motivo
más común para justificar la violencia era la infidelidad de la mujer… Desobedecer al marido
o a la pareja era el siguiente motivo más aceptado. Así mismo los resultados indican que
probablemente las mujeres aprenden a “aceptar” la violencia en situaciones en las que son
víctimas de la misma, o que las mujeres que consideran la violencia como algo “normal”
tienen más posibilidades de establecer o tolerar relaciones violentas. (OMS, 2005).
Lamentablemente, la evidencia muestra que el fenómeno de la violencia se va
incrementando a lo largo del tiempo que dure la relación de pareja. Estos episodios se
repiten preservando cada vez un período más corto entre ellos y generalmente van
aumentando a lo largo del tiempo en la intensidad de la violencia (Sepúlveda 2005),
fenómeno conocido como escalada de la violencia.
Por otra parte, la violencia a veces afecta no solo a la mujer. Fajardo et al. (2002) plantean
que “en un principio la agresión se dirige al cuerpo de la víctima y con el tiempo tiende a
tornarse indirecta puesto que ya no se dirige específicamente a la víctima sino que se enfoca
hacía los objetos y personas que son apreciados considerablemente por la víctima”.
Así, lo que en un principio se limita a insultos o desacreditaciones concluye en agresiones
físicas que incluso pueden causar la muerte a la mujer agredida.
SUBSISTEMA DE REALIZACIÓN
El subsistema de realización intenta manipular el entorno. Su función consiste en controlar o
dominar algún aspecto de la identidad o del entorno para alcanzar un estándar de calidad. El
subsistema de realización incluye las habilidades intelectuales, físicas, creativas, mecánicas
y sociales (Marriner, 2007)
Los factores culturales y educativos hacen que para muchos hombres el papel de la mujer
sea de mero objeto, de servicio al hombre, a los hijos y a la casa y que actúen frente a ella
desde un rol de dominancia y superioridad, sin que ello pueda ser etiquetado de patológico
ni de anormal (Castellano, 2004). A su vez, la mujer también va incorporando estos patrones
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culturales desde la infancia, de manera tal que muchas no se proyectan más allá de la vida
doméstica y el cuidado de su familia y el hogar. Lo anterior se combina con las actitudes y
acciones del agresor de manera que las mujeres víctimas de VIF tienen temor, baja
autoestima, poco control de su mundo circundante y les es difícil superarse pues no conocen
o no se sienten capaces de encontrar los medios adecuados para salir adelante. Sus
capacidades y potencialidades se encuentran inhibidas en mayor o menor grado por el
agresor que tiene un perfil controlador, dominante, desacreditador, deteriorándose cada vez
más sus relaciones interpersonales.
SUBSISTEMA DE AFILIACIÓN
Es quizás el más importante de todos, ya que constituye la base de toda organización social.
En general, proporciona la supervivencia y la seguridad. En él se inscriben: la inclusión
social, la intimidad y la formación, y el mantenimiento de un fuerte vínculo social (Marriner,
2007).
Este subsistema es uno de los afectados más fuertemente a la vez de ser uno de los que
debe trabajarse más tempranamente, buscando la inclusión en grupos de apoyo y ayudando
a la persona a descubrir sus redes de apoyo formales e informales, sobre todo en etapas en
que su salud o su vida corren grave peligro.
Algunos factores que influyen de manera importante en la evolución positiva o
negativa de la mujer víctima son los apoyos familiares y sociales: la confianza con miembros
de la familia, el tener algunos amigos íntimos, el tener otros amigos aunque con menor
grado de intimidad, trabajar, tener niños pequeños a su cargo u otras obligaciones que
impliquen cierto grado de responsabilidad y ocupación, etc. (Castellano, 2004).
Este subsistema es uno de los afectados más fuertemente y debe trabajarse en forma
precoz desde la promoción de la salud. También se deben fortalecer las redes de apoyo de
las mujeres buscando su inclusión en grupos terapéuticos y ayudándola a explotar todo su
círculo de ayuda. Se la debe orientar a las redes formales e informales y a pedir ayuda en el
entorno más cercano como su familia amigos o vecinos. Ellos juegan un papel fundamental
para escapar del episodio de violencia ya que contar con estos recursos puede significar la
diferencia entre la vida y la muerte de la agredida.
A continuación se presenta el Modelo del Sistema Conductual de Dorothy Johnson,
centrado en la intervención de enfermería en mujeres víctimas de violencia doméstica.
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…
Proceso de cambio de salud
Entorno dinámico
Elementos estresantes
Externos (+) o (-)
Modelo Social Patriarcal
(Escuela, Trabajo, Familia)
Ingestión/eliminación
Valorar alteraciones
fisiológicas y psicológicas
Tamizaje en VIF
Tolerancia del
estrés
Flexibilidad
Elementos estresantes
Internos (+) o (-)
Aprendizaje de modelo de aceptación de VIF
Experiencia de VIF en la niñez
Maduración
Otros factores cambiantes
(biológico, psicológico, sociológico)
Acción enfermera
Cuidado
Protección
Estimulación
Pesquisa en
atención intra y
extramural)
Realización
Fomento de actividades
recreativas, intelectuales
Explorar nuevas
potencialidades e intereses
Fomento de la autoestima
Sistema conductual (paciente)
Sexo
Valoración de
disfunciones e ITS
Fomento de sexo
seguro
Contactar con
profesional
especializado
Agresión
Proteger en riesgo
de agresión, muerte
Cuidado asistencial
Educar en que la
violencia es
injustificada
Dependencia
Fomentar independencia
Herramientas de resolución
de conflictos
Fomentar resiliencia
Tensión Salud o Enfermedad
Enfermedades psicosomáticas
Lesiones sin causa aparente
Alteraciones de salud mental
Estructura
Impulso
Servicio, Opción
Conducta
Dinámica
Equilibrio
(objetivo)
Indicio
Sistema conductual activo dinámico
(persona, grupo, familia)
Subsistemas
Afiliación
Fomento de redes formales e Informales
(grupos afines, consultorio, etc.)
Potenciar el contacto con la familia
……
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